Reformkommission G-BA

Reformkommission der Stiftung Münch legt Entwurf für die Verbesserung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) vor:

16 Vorschläge für die stärkere Ausrichtung am Gemeinwohl und erleichterten Systemzugang von Innovationen zur besseren medizinischen Versorgung

Die Vorschläge der Kommission finden Sie HIER

Die Studie „Bestandsaufnahme zum G-BA“ finden Sie HIER

„Am Ende zählt, ob der Patient etwas davon hat. Wir sitzen hier für die Patienten.“  

Diese Aussage stellte Stephan Holzinger, Vorstandsvorsitzender der Stiftung Münch, gleich an den Anfang der konstituierenden Sitzung der Reformkommission. Der Titel „Reform des Gemeinsamen Bundesausschusses“ (G-BA) klingt technisch, aber Holzingers Diktum stellte noch einmal das Kernanliegen heraus: „Das Ziel der Stiftung Münch ist es, das deutsche Gesundheitswesen zukunftsfähiger zu machen, und der G-BA als Gremium der Selbstverwaltung ist dabei eine wichtige, aber augenscheinlich reformbedürftige Einrichtung“, so Holzinger. Gradmesser für die Sinnhaftigkeit der zu erarbeitenden Reformideen sei deshalb, ob die medizinische Versorgung dadurch patientenorientierter werde. „Genau dazu soll diese Kommission beitragen.“

Das war Ende 2016, als sich die Reformkommission zu ihrem ersten Treffen am Sitz der Stiftung in München zusammenfand: der Wettbewerbsökonom und früheres Mitglied der Monopolkommission Prof. Dr. Justus Haucap von der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf, der Staatsrechtslehrer Prof. Dr. Ferdinand Wollenschläger von der Universität Augsburg sowie der Philosoph Prof. Dr. Stephan Hartmann von der LMU München; dazu die beiden Geschäftsführer der Stiftung Münch Dr. Johannes Gruber und Prof. Dr. Boris Augurzky sowie Stiftungs-Vorstandschef Stephan Holzinger. In den folgenden Sitzungen brachten die Kommissionsmitglieder ihre jeweilige Expertise als Ökonom, Jurist oder Wissenschaftstheoretiker ein, diskutierten, wägten ab und verwarfen, korrigierten und kritisierten einander, feilten an einzelnen Begriffen und Halbsätzen, holten via Videokonferenz, in schriftlichen Anhörungen und persönlichen Gesprächen die Meinungen und das Wissen anderer Kenner des deutschen Gesundheitssystems ein. Und destillierten daraus zuletzt 16 Reformvorschläge, die den G-BA als oberstes Entscheidungsgremium der Selbstverwaltung offener für medizinische Innovationen machen und seine Orientierung am Gemeinwohl deutlich schärfen sollen.

Dass Reformen tatsächlich dringend geboten sind, bestätigten Vertreter maßgeblicher Spitzenorganisationen der Medizinproduktehersteller, die beim Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) stellungnahmeberechtigt sind. Bei einem Gespräch in München beklagten sie unter anderem den viel zu späten Zeitpunkt für einschlägige Stellungnahmen in den Unterausschüssen des G-BA, so dass ihre Einwände und Anregungen kaum noch in die Entscheidungen einfließen könnten; dabei soll gerade das Stellungnahmeverfahren dazu dienen, dass innovative Untersuchungs- und Behandlungsmethoden Eingang in die medizinische Regelversorgung finden. Bereits in den Unterausschüssen würden wesentliche Inhalte diskutiert und festgelegt, daher sollten die Leistungserbringerverbände bereits in dieser Phase beteiligt werden, forderte einer von ihnen. Ein anderer formulierte Kritik, die so auch schon mehrere Industrieverbände geäußert hatten: Die Verfahrensordnung des G-BA gewährleiste es nicht, den Willen des Gesetzgebers umzusetzen – nämlich Patienten zu helfen durch mehr und schneller verfügbare Innovationen; die Prozesse zur Erprobung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden stünden unter unklaren Haushaltsvorbehalten und dauerten viel zu lang gemessen am zeitlichen und finanziellen Druck, unter dem innovierende Leistungserbringer stehen.

„Wir versuchen, die Digitalisierung der Gesundheitsversorgung voranzutreiben, werden dabei aber oft an sechzig Jahre alten Rahmenbedingungen gemessen. Das ist dysfunktional, so als würde man ein Flugzeug danach bewerten, wie gut es auf Gleisen fährt.“

Aufschlussreich auch der Bericht eines innovativen Anbieters, der sich auf die Betreuung chronisch kranker Patienten spezialisiert hat und in den Startlöchern steht, Diabeteskranken zu helfen. Das Rezept dafür ist ein „telemedizinisches Lebensstil-Interventions-Programm“, das eine Mischung aus Diät, körperlicher Bewegung und Motivationstraining ist und nach Studien den Diabetes vom Typ 2, der bislang als unheilbar gilt, für Monate, Jahre, möglicherweise sogar dauerhaft rückgängig machen kann. „Lebensstiländerung so wirksam wie potente Antidiabetika“, urteilte die Ärzte Zeitung. Im Kampf gegen eine der größten medizinischen Herausforderungen des 21. Jahrhunderts – bereits acht Prozent der Europäer sind davon betroffen, auch in Deutschland steigt die Zahl der Zuckerkranken dramatisch – könnte der neue Ansatz vielen Patienten helfen – und damit auch bestehende Geschäftsinteressen angreifen und Märkte umwälzen, gerade in Deutschland, wo Diabeteskranke in einem Umfang Insulin verschrieben bekommen wie in fast keinem anderen Land.

Solche Berichte führen vor Augen, wie dringend Patienten auf medizinische Neuerungen angewiesen sind und wie notwendig ein Gesundheitssystem ist, dessen Mechanik derlei Innovationen frühzeitig erkennt, fördert, bewertet und im Idealfall rasch in die Regelversorgung für die mehr als 70 Millionen GKV-Versicherten überführt. Tatsächlich bremst die gemeinsame Selbstverwaltung von Ärzten, Krankenkassen und Krankenhäusern, deren oberstes Gremium der G-BA ist, das Neue mitunter aus. „Unsere Betreuungsprogramme für Patienten führen zu Ergebnissen, die selbst von vielen Diabetologen bisher nicht für möglich gehalten wurden“, berichtet der Geschäftsführer des innovativen Anbieters, „wir versuchen, die Digitalisierung der Gesundheitsversorgung voranzutreiben, werden dabei aber oft an sechzig Jahre alten Rahmenbedingungen gemessen. Das ist dysfunktional, so als würde man ein Flugzeug danach bewerten, wie gut es auf Gleisen fährt.“

Neben der Frage, wie offen das deutsche Gesundheitssystem für Neuerungen ist, gehört zu dessen ständigen Begleitern auch die Frage nach der demokratischen Legitimation des G-BA. Zwar hat das Bundesverfassungsgericht 2005 in seinem berühmten „Nikolaus-Beschluss“ die Legitimationsfrage vermieden und auch Ende 2015 eine erneute Verfassungsbeschwerde wegen mangelnder Substantiierung und aus Subsidiaritätsgründen als unzulässig verworfen. Allerdings gestand das höchste deutsche Gericht ausdrücklich zu, dass die Zweifel an der Legitimation des G‑BA „durchaus gewichtig“ seien; an der Legitimation könne es insbesondere dann fehlen, wenn der G-BA in seinen Richtlinien eine Angelegenheit regele, die Dritte – etwa Patienten oder die Hersteller von Medizinprodukten – intensiv betreffe, sie aber nicht an der Entscheidungsfindung beteiligt seien. Der Beschluss, so Prof. Dr. Ulrich Gassner von der Universität Augsburg, der im Auftrag des Bundesgesundheitsministeriums in Bälde ein Rechtsgutachten zu dem Thema vorlegen wird, eigne sich „mit seinen präzisen Hinweisen ganz ausgezeichnet als Vademekum für künftige Beschwerdeführer“ und werde die weitere Debatte um den in eine Legitimitätskrise geratenen G-BA anregen.[1] Auch der Senatsvorsitzende und Vizepräsident des Verfassungsgerichts, Prof. Dr. Ferdinand Kirchhof, hatte sich in einem Vortrag entsprechend kritisch zur Legitimation des G-BA geäußert und bemängelt, dass die gesetzlichen Vorgaben für das Handeln des G-BA zu unbestimmt seien, das Gremium daher einen zu großen Gestaltungsspielraum besitze.[2]

Der war erst im Sommer 2016 wieder ein Streitthema, als vier Bundestagsabgeordnete aus vier verschiedenen Fraktionen den G-BA in ungewöhnlich scharfer Form angriffen. Anlass dafür war, dass der G-BA relativ kurzfristig ein Methodenbewertungsverfahren terminiert hatte, an dessen Ende entschieden wird, ob pränatale Bluttests auf Trisomie-Veränderungen bei Risikoschwangerschaften in die Regelversorgung gelangen. Die Beratung mitten in der Sommerpause erwecke den Eindruck, so die Parlamentarier, „dass diese brisante Entscheidung möglichst unter dem Radar der Öffentlichkeit getroffen werden soll“. Auch sechs Organisationen von der Diakonie bis zu Beratungsstellen kritisierten ungewöhnlich vehement, es sei „unverantwortlich und vollkommen inakzeptabel, unter Umgehung einer öffentlichen Debatte und innerhalb kürzester Frist (…) entscheiden zu wollen.“ Die Vorgehensweise gebe Anlass zu der Befürchtung, „dass im G-BA und seinen Ausschüssen die gesellschaftspolitische Tragweite“ dieser Frage „nicht in ausreichendem Maße Berücksichtigung findet und auch nicht finden soll. Das reguläre Methodenbewertungsverfahren jedenfalls sieht eine Diskussion gesellschaftspolitischer Folgen ebenso wenig vor wie eine Einbeziehung betroffener gesellschaftlicher Gruppen oder gar der Zivilgesellschaft insgesamt.“[3] Dass der G-BA die Beratung ungeachtet der harschen Kritik wie geplant abhielt,[4] zeigt, woher die Vorwürfe rühren, die das mächtige Gremium schon mal als „kleinen Gesetzgeber“ oder „Zentralkomitee der Gesundheitspolitik“ aufs Korn nehmen. So wird das Bild des G-BA als eines „closed shop“ genährt, der kaum transparent unter dem Deckmantel der Selbstverwaltung über Millionen Patientenköpfe hinweg entscheidet.

Die nicht ausreichende Präsenz von Interessen im G-BA war denn auch das beherrschende Thema in den Diskussionen der Reformkommission. Prof. Dr. Justus Haucap fasste es so zusammen: „Die Gefahr der gegenwärtigen Struktur des G-BA besteht darin, dass dort bestimmte Interessen überbetont werden, während andere zu kurz kommen.“ Im Auftrag der Stiftung Münch hatte Prof. Haucap bereits 2016 eine Studie über den G-BA verfasst und darin auch die Gefahr des potenziellen „Kuhhandels“ im G-BA thematisiert – gesundheitspolitische Kompromisse, bei denen sich die im G-BA vertretenen „Insider“ wechselseitig Zugeständnisse machen, die dem System insgesamt nicht zuträglich sind und „Outsider“ systematisch benachteiligen können. Nicht nur sind die Patienten im derzeitigen Modell gegenüber den Vertretern der Träger strukturell unterlegen; Outsider sind auch beispielsweise Pflegeberufe, nicht-ärztliche Heilberufe, Heil- und Hilfsmittelhersteller, Hebammen, Arzneimittelhersteller oder Apotheken, aber auch völlig neuartige Gesundheitsdienstleister mit innovativen Angeboten. „Dabei sind Innovationen der Motor einer dynamischen Marktwirtschaft und verdienen gerade im hoch regulierten Gesundheitswesen besondere Bedeutung“, machte Kommissionsmitglied Prof. Justus Haucap deutlich. „Mit dem G-BA existiert im deutschen Gesundheitswesen die Problematik, dass potenzielle Verlierer von Innovationen selbst Teil der regulierenden Instanz sein können.“

Weil aber die Heterogenität der Leistungserbringer so groß ist und auch eine wie immer geartete, neu austarierte Repräsentanz im G-BA die Pluralität kaum je befriedigend abbilden könnte, setzt die Reformkommission auf eine signifikante Stärkung der unabhängigen Kräfte im G-BA.

Konkret schlägt die Reformkommission folgende Änderungen vor:

• Dem Beschlussgremium des G-BA gehören in Zukunft nicht mehr 13 Mitglieder an (drei unparteiische Hauptamtliche sowie jeweils fünf ehrenamtliche Vertreter der Kassen und der Leistungserbringer). Vielmehr soll die Zahl der unparteiischen Hauptamtlichen mit Stimmrecht von drei auf neun verdreifacht werden. Bei den Ehrenamtlichen haben die fünf Vertreter der Patienten wie auch die jeweils fünf Vertreter der Kassen und der Leistungserbringer kein Stimmrecht.
• Sechs der neun Hauptamtlichen werden zwar immer noch von den Kassen und Leistungserbringer gewählt; allerdings sind sie, einmal im Amt, nicht mehr weisungsabhängig und können sich auch dank der von sechs auf neun Jahren verlängerten Amtszeit und des Verbots der Wiederwahl zu wirklich unabhängigen Entscheidern entwickeln, die allein das Ganze im Blick haben, so die Logik des neuen Governance-Modells.
• Drei der neun hauptamtlichen Mitglieder des Plenums werden zudem vom Gesundheitsausschuss des Deutschen Bundestages gewählt; so erhält das Gremium eine bessere demokratische Legitimation, die bisherigen „Outsiderinteressen“ werden dadurch institutionell abgebildet.
• Die bisher vorgeschaltete Karenzregelung für die Hauptamtlichen wird durch eine nachgelagerte Karenzzeit ersetzt.
• Die modifizierte Besetzung des Plenums könnte sich in einer modifizierten Besetzung der Unterausschüsse widerspiegeln. Für erwägenswert hält die Reformkommission eine rotierende Besetzung(ähnlich dem Bundeskartellamt), damit die Entscheidungsträger „nicht zu viel Verständnis und Sympathie für ihre jeweilige Branche entwickeln“ (Haucap).
• Überdies schlägt die Reformkommission in verfahrensmäßiger Hinsicht eine signifikante Stärkung der Antrags- und Stellungnahmerechte vor, damit Outsider als potenzielle Innovatoren ihre Anliegen frühzeitig in den Entscheidungsprozess einspeisen können. Ein Blick auf den aktuellen Rechtsrahmen zeigt zwar, dass Stellungnahme- und Antragsrechte im Prinzip gewährleistet sind, jedoch der Zeitpunkt für die Stellungnahmemöglichkeit relativ spät angesetzt ist und damit zum Nachteil der Antragsteller gereichen kann.
• Schließlich kann das aufwändige Antragsverfahren insbesondere für kleinere und mittlere Unternehmen sowie für Start-Ups eine erhebliche Marktzutrittshürde darstellen. Zur Stärkung der Innovationsoffenheit empfiehlt die Reformkommission, das Beratungsrecht zu einem serviceorientierten Beratungsangebot („Innovations-Helpdesk“) auszuweiten.

Ausdrücklich verwarfen die Experten Überlegungen, das bestehende Selbstverwaltungsmodell durch eine Verstaatlichung gänzlich abzuschaffen. Man verkenne nicht die Vorteile der historisch gewachsenen Selbstverwaltung, wozu das große institutionelle Wissen der Trägerorganisationen gehöre, von dem die Patienten profitierten. Kommissionsmitglied Prof. Dr. Ferdinand Wollenschläger drückte es so aus:

„Unser Ansinnen ist es, den G-BA in seiner Funktionsfähigkeit zu stärken, er soll besser werden. Wir plädieren für Reform statt Revolution, um Bewährtes zu wahren, Reformbedürftiges zu modernisieren und die Realisierbarkeit des Modells zu gewährleisten.“

Die 16 Reformvorschläge finden Sie HIER

Die Studie Bestandsaufnahme G-BA finden Sie HIER

Die Lebensläufe der Professoren Hartmann, Haucap und Wollschläger können sie HIER nachlesen

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[1] Götterdämmerung des Gemeinsamen Bundesausschusses?, NZS 2016, 121

[2] http://www.gerechte-gesundheit.de/debatte/interviews/32.html
-„Der G-BA aus allen Perspektiven“, Anno Haak, LL.M. Medizinrecht, DFZ 01, 2017
-„Rechtliche Stellung des G-BA in der Gesundheitsversorgung“, Thesen von Prof. Dr. Thorsten Kingreen, Universität Regensburg

[3]http://www.aerztezeitung.de/politik_gesellschaft/medizinethik/article/917328/trisomie-21-test-frontalangriff-gba.html
-Offener Brief an den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) aus Anlass von Tagesordnungspunkt 8.2.1 der öffentlichen Sitzung des G-BA am 18. August 2016, Berlin, 12. August 2016

[4]http://www.aerztezeitung.de/politik_gesellschaft/medizinethik/article/917411/trisomie-21-test-gba-startet-beratung-trotzt-kritik.html